【案件基本情况】
被保险人丁某儿子01/01/2021-01/01/2022为其投保孝心卡产品。被保险人保期结后某日在家中不慎摔倒,2022.01.03前往当地医院就诊,病历记载客户自述5天前不慎摔伤,诊断为左桡骨远端骨折,经医院住院治疗后发生了意外医疗费用,投保人向保险公司申请赔付意外医疗保险责任。
【案件理赔结论】
经审核发现本次就诊存在异常,故下调查分别单独联系被保险人本人、配偶、其儿子了解事故经过,结果发现被保险人本人与配偶、其儿子口诉事故经过不一致,调查再次走访被保险人常住地的几家医院,发现首次急诊就诊为2022.01.02,则可判断被保险人受伤时间为2022.01.02(非保期出险),故保险公司拟拒付处理。
【涉及协议条款】
《保险法》第二十七条规定:“保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
【案件启示】
对于伪造意外事故有关证据,编造虚假事故经过,已达到保险金理赔目的的,如本案被保险人保单未续保,保期结束即出险情况,被保险人及其家人一起编造事故发生时间的行为,保险人对本次事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人应如实提供理赔材料,调查环节也是十分重要的一环。
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